Развитие микрохирургии челюстно-лицевой области в городской клинической больнице №5

Поражение лицевого нерва лидирует среди всех поражений черепных нервов. Это одно из самых частых заболеваний периферической нервной системы и самое частое поражение среди краниаль­ных нервов, дебют которого приходится, как правило, на трудоспособный, социально активный возраст, когда персональная и общественная требова­тельность к внешнему виду наиболее высока.Периферические параличи лицевого нерва занимают второе место по частоте среди мононевритов. В связи с различной этиологией этих параличей они находятся в сфере интересов врачей ряда специальностей — невропатологов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, нейрохирургов, физиотерапевтов и т. д.

Стойкий паралич лицевого нерва — тяжелая травма, обезображивающая лицо и вызывающая потерю той мимической гаммы, которая делает лицо «зеркалом души». Это заболевание в известной степени препятствует обычному контакту пострадавшего с окружающими и приносит ему тяжелые переживания.

В своей практике челюстно-лицевые хирурги часто сталкиваются с травматической нейропатией, которая может возникать при переломе основания черепа, поврежде­нии височной кости, при ранениях ли­ца, последствиях оперативных вмешательств на околоушной железе, сосцевидном отростке. В по­следнее время отмечается неуклонный рост поражений отдельных ветвей лицевого нерва в ходе эс­тетических операций и косметических манипуля­ций в области лица. Не редко возникает компрессия лицевого нерва объ­емными образованиями околоушной железы и опухолями мостомозжечкового угла и повреж­дение нерва в ходе операции.

В результате травмы нерва возникают его структурные изменения как в аксонах, так и в телах нейронов. Если в силу разных причин регенерирующие аксоны не проникают в футляры, последние фиброзируются, а теряющие направление роста аксоны образуют концевые невромы. При нарушении иннервации бездействующие мышцы подвергаются атрофии, склерозируются, и через 2 года мышца замещается соединительнотканной рубцовой тканью.

В связи с этой закономерностью, когда реиннервация происходит раньше этого срока, можно ожидать функционально значимый эффект. С этой точки зрения,последствия повреждения проксимальных участков нервов менее благоприятны в связи с более длительной регенерацией нерва.

При травме различают несколько степеней повреждения нерва: I – функциональное нарушение проводимости; II – нарушение анатомической целостности отдельных аксонов; III – нарушение анатомической целостности всего нерва.

В зависимости от механизма травмы различают ушиб нерва, его непосредственное повреждение острым ранящим предметом, сдавление.При распознавании характера поражения периферических нервов необходимо учитывать, что зона иннервации отдельных чувствительных нервов может перекрываться за счет других нервов.

Для определения локализации и характера повреждения нерва большое значение имеют нейрофизиологические методы исследования (миография, определение электровозбудимости нерва и сохранности проведения возбуждения на разных участках).

Хирургическое лечение стойких поражений лицевого нерва в настоящее время является единственным эффективным методом восстановления произвольной двигательной функции мимических мышц, либо атрофии двигательной функции лицевых мышц. Особое место занимают повреждения лицевого нерва при травмах черепа и головного мозга с переломом основания черепа, при ранениях и закрытых повреждениях шеи и лица, с которыми нам приходиться сталкиваться.

09.01.2014 в челюстно-лицевое отделение был госпитализирован пациент

К. 1994 года рождения с диагнозом: Обширная резаная рана околоушно-жевательной области слева с парезом лицевого нерва. Жалобы при поступлении: на кровотечение из раны околоушно-жевательной области слева, нарушение речи, неполное смыкание глаза слева. Сопутствующий диагноз: Анемия средней степени тяжести.

Из анамнеза: травму получил 06.01.2014 г, неизвестными лицами при нападении, порезано лицо.

При осмотре: асимметрия лица за счет посттравматического отека мягких тканей околоушно-жевательной области слева. Кожа над отеком бледная, при пальпации болезненна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Открывание рта затрудненное, за счет травмы и раны околоушно-жевательной области. Глотание умеренно болезненно.

В околоушно-жевательной области слева имеется обширная рана длинной около 15 см. На рану наложены первичные узловатые швы. В полости рта слизистая гиперемирована в области небной дужки слева.

Клиническая картина поражения лицевого нерва зависит от уровня повреждения и от степени нарушения проводимости. Она складывается из симптомов поражения лицевого и промежуточного нервов. Вследствие поражения собственно лицевого нерва наступает паралич или парез мимической мускулатуры – прозопарез. На стороне поражения глаз открыт и больному не удается его зажмурить – лагофтальм, или же веки полностью не смыкаются.

Вследствие недостаточности прижатия нижнего века вытекает слеза, а при поражении выше уровня отхождения большего поверхностного каменистого нерва, а также корешка (в мостомозжечковом углу) характерна сухость глаза. Больной не может наморщить лоб, нахмурить бровь на пораженной стороне. Носогубная складка на стороне паралича сглажена, рот перетянут в здоровую сторону, неподвижен и вследствие плохого смыкания губ жидкая пища, вода вытекают из этого угла рта. При надувании щек выявляется симптом паруса (щека отдувается, колеблется от выходящего воздуха). Больной не может задуть свечу, свистнуть. Характерен симптом Белла: при зажмуривании глазное яблоко на больной стороне закатывается вверх и кнаружи. В незамкнутой глазной щели видна полоска склеры.

В лечении травматических повреждений главным является совершенствование вариантов хирургического пособия. Выполняются операции по восстановлению целостности лицевого нерва (декомпрессия интрапетрозной части лицевого нерва, выделение, перемещение и сшивание ствола посредством анастомоза лицевого нерва с другим нервом-донором).

В челюстно-лицевом отделении №1 Городской клинической больницы №5 было проведено оперативное вмешательство при левостороннем тотальном парезе лицевого нерва. Основанием для вмешательства на лицевом нерве являлось повреждение его в результате травмы.

В данных случаях, операции производят на самом нерве, это очень трудоемкая и сложная операция, т.к. ствол лицевого нерва имеет длину не более 1 см на выходе из шило-сосцевидного отверстия. Врач подводит к стволу лицевого нерва центральные концы добавочного, подъязычного или диафрагмального нерва. Они расположены глубоко в шее, поэтому «добраться туда» врачу представляет определенные трудности.

Другой путь проведения операции по восстановлению лицевого нерва – подшивание к мимическим мышцам лоскутов жевательных мышц. Также известна операция подвешивания парализованных мышц при параличе лицевого нерва.

Для определения локализации и характера повреждения нерва проводят нейрофизиологические методы исследования (миография, определение электровозбудимости нерва и сохранности проведения возбуждения на разных участках).

Целью хирургической операции является восстановление функции лицевого нерва на пораженной стороне.Для создания условий для прорастания аксонов вдоль футляров погибших нервных волокон необходимо точное анатомическое сопоставление концов поврежденных нервов без их натяжения. Непременным условием успеха этих операций является использование микрохирургической техники – микроскопа, специальных инструментов, атравматичных игл с тончайшими нитями.

Характер операции в значительной степени определяется особенностями повреждения нерва. Если сопоставление концов нерва невозможно, необходимо использовать трансплантаты – фрагменты нервов, имеющих меньшее функциональное значение. Для этой цели обычно используют поверхностные чувствительные нервы – поверхностный малоберцовый, срединный кожный нерв предплечья и некоторые другие.

Сшивание концов поврежденного нерва осуществляется таким образом, чтобы пораженные фасцикулы были сопоставлены друг с другом. Количество швов должно быть минимальным, но достаточным, чтобы добиться правильного сопоставления отдельных фасцикул (Фото №4).

Большое количество швов приводит к пролиферации соединительной ткани и затрудняет регенерацию нерва. При большом расстоянии между концами нерва, как было указано ранее, применяется трансплантат, который располагается таким образом, чтобы его внутренняя структура по возможности соответствовала структуре поврежденного нерва. В ряде случаев для этого приходится использовать несколько фрагментов взятого для трансплантации кожного нерва, который может быть значительно тоньше поврежденного.

Для полноты эффекта после операции необходимо восстановительное лечение (специальные упражнения, физиотерапевтические процедуры). В течение периода регенерации нерва необходима электростимуляция мышц в зоне иннервации, что позволяет предупредить их дегенерацию и склерозирование.

Эффект операции определяется многими факторами. Помимо технической возможности восстановления непрерывности нерва, имеют значение время, прошедшее после травмы, длина пораженного нерва, состояние кровоснабжения (например, одновременное ранение крупных сосудов приводит к нарушению кровоснабжения нерва и неблагоприятно сказывается на восстановлении его функций) и ряд других факторов.

Таким образом, в рамках программы «Развитие микрохирургии челюстно-лицевой области и шеи» в ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №5» проведена операция пластического восстановления лицевого нерва с хорошим косметическим и функциональным эффектом.

 

Литература:

1. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. — М.: Медицина, 2000

2. Дуус П. Топический диагноз в неврологии Анатомия. Физиология. Клиника — М. ИПЦ «Вазар-Ферро», 1995

3. Ширшов И., Древаль О., Лихтерман Л., Горожанин А. Травма лицевого нерва. — М.: Медицина, 2011, 192 с.